Boîtes aux lettres

Conditions d'utilisation

Courrier des lecteurs

Petites annonces

Emploi / Formation

Covoiturage

Infos citoyennes

Communiqués

Infos citoyennes

26/10/05
Un rapport du Syndicat des médecins de Guyane

SYNDICAT DES MEDECINS DE GUYANE
Confédération des Syndicats Médicaux Français
Fédération des Syndicats Médicaux Antilles-Guyane

Santé et Démographie en Guyane (Septembre 2005)
Vers une catastrophe sanitaire prévisible…

De très nombreux rapports :

Déjà en Juillet 1999,

le rapport 246 de la Commission des Affaires Sociales du Sénat « La Guyane : Une situation sociale et sanitaire préoccupante » souligne la nécessité d’un plan de rattrapage.

« Il n’en reste pas moins que l’espérance de vie reste significativement inférieure – de l’ordre de 4 ans – à celle de métropole. (…)
La Guyane cumule donc des causes de mortalité propres aux pays développés (maladies cardiovasculaires principalement…) et des causes de surmortalité spécifiques aux pays en développement (traumatismes, pathologie infectieuse, mortalité périnatale». (…)
La nécessité d’un véritable plan de rattrapage : Ce plan de rattrapage, rendu d’autant plus nécessaire par la pression démographique, doit concerner prioritairement le secteur sanitaire ».

En janvier 2001,

le Docteur Malatre, MISP, lors de la 4ème conférence régionale de santé de la Guyane fait état de la surmortalité et indique qu’il faut faciliter le recrutement de médecins.

« Alors que la mortalité semble faible en apparence, du fait du petit nombre relatif de personnes âgées (3.8 décès pour 1000 habitants contre 9.2 en métropole), la comparaison à âge équivalent montre en fait une surmortalité de près de 40% par rapport à la métropole.(…)
Les travaux en cours tentent d’une part d’améliorer l’organisation des soins hospitaliers, d’autre part de favoriser les liens entre l’hôpital et le secteur libéral et enfin de faciliter le recrutement et le maintien de spécialistes en Guyane ».

Courant 2002,

le Docteur Huguet, MISP, dans « Programme Régional de Santé VIH SIDA en Guyane », insiste sur l’offre sanitaire et de soins insuffisante.

« L’occupation de nouveaux espaces, les importants mouvements de population, l’isolement ou au contraire la concentration de certaines populations vivant dans des conditions socio sanitaires dégradées sont des facteurs de risques dans le maintien des endémies et l’apparitions de maladies émergentes ou ré émergentes (…)
L’offre sanitaire et de prévention est insuffisante. L’afflux constant de population étrangère déséquilibre le fonctionnement des structures sanitaires. »

Début 2003,

dans le document préparatoire sur le « Projet de loi quinquennal en santé publique », le Docteur Cottrelle, MISP de la DSDS de la Guyane, constate une situation dégradée et révèle le départ en nombre de médecins libéraux vers la métropole :

«Les indicateurs sanitaires classiques montrent de façon constante une situation sanitaire dégradée par rapport à la moyenne nationale.(…)
Face à cette situation sanitaire, la réponse est insuffisante et ne parvient pas à s’adapter aux changements démographiques rapides. On assiste actuellement à un retour important des médecins libéraux vers la métropole ».

Au cours de janvier 2004,

lors du débat sur le "Projet de loi relatif à la politique de santé publique", le Sénateur G.Othilly intervient et insiste sur l’urgence des décisions.

« Il est temps, il est grand temps que l’on se penche sur la santé en Guyane et sur la santé de la Guyane. (…)
Cet état des lieux bien connu depuis plusieurs années ne peut être perpétuellement décrit et analysé passivement, en espérant une amélioration miraculeuse par l’usure du temps ».

Fin 2004,

le document relatif à la santé en Guyane établi dans le cadre du 1er Plan Régional de Santé Publique, pour le Préfet, décrit une situation très préoccupante et une évolution prévisible catastrophique.

« Le système sanitaire s’organise autour de 4 pôles : le secteur hospitalier, la médecine de ville, les centres de santé et les centres de vaccination situés sur le littoral. D’une manière générale et comparativement à la situation de la France métropolitaine ou des autres départements français d’Amérique, l’offre de soins est nettement insuffisante.(…)
Les constats formulés par le service statistique interrégionale, par l’Union Régionale des Médecins Libéraux, par les employeurs public et privés concernés et par l’observatoire de la démographie Médicale attestent tous d’une situation déjà très préoccupante et d’une évolution prévisible catastrophique. »

Et aussi fin 2004,

Madame Taubira, députée de la Guyane, écrit au Ministre de la santé : « Je veux, par la présente, vous dire toute l’urgence qu’il convient d’assigner à l’action des pouvoirs publics en faveur de la Santé en Guyane. »

Faut il attendre le prochain « nouveau » rapport ?

Les indicateurs sont connus :

Sur la population générale…

Avec 157 274 habitants au recensement de 1999, le taux d’accroissement de la population en Guyane reste toujours très élevé avec un rythme annuel de 3.6%.
Le taux de natalité est de 26.5 ‰, soit le double de tous les départements français. Cette « dynamique » explique l’extrême jeunesse de la population guyanaise :

44% de la population générale a moins de 20ans pour 25% en Métropole.
Un habitant sur deux a moins de 25 ans.

Les chiffres sur la population générale sont controversés et de nombreux professionnels estiment la population plus nombreuse :

Le CODAMU PS, dans sa réunion de mars 2005, l’estime à 240 000 habitants.
Pour l’INSEE, et même avec le scénario le plus minimaliste, il y aura un doublement de la population à l’horizon 2030.

Sur le milieu socio-économique…

Le taux de chômage ne cesse de croître: de 9.1% courant 1991 pour atteindre 23.4% en 2002.
Plus de 15% de la population guyanaise vit du Revenu Minimum d’Insertion (RMI).
Dans son enquête sur le budget des familles, l’INSEE estime que près de 30% de la population en Guyane est pauvre, et que 39% des enfants de moins de 14 ans appartiennent à la population pauvre.
Avec un illettrisme de 40% dans la population générale, le Rectorat indique que seulement 29% de la classe d’age concernée arrive au baccalauréat.

Les indicateurs sanitaires…

du Service des Etudes et Statistiques Antilles-Guyane, permettent de situer la Guyane par rapport au département de la Martinique, de la Guadeloupe et à la moyenne nationale.

En Guyane l’espérance de vie à la naissance est inférieure de 4 ans à celle de la métropole
Le taux de mortalité infantile est de 12.5 ‰ contre 4.6‰ en métropole.
Certes le taux de mortalité périnatale est passé de 29.8‰ à 19.5‰ de 1987 à 1997 mais pendant ce temps celui de métropole évolue de 9‰ à 7‰.
Alors que la mortalité semble faible, la standardisation montre une surmortalité de 40% par rapport à la métropole.

Cette surmortalité est surtout liée aux traumatismes et aux maladies infectieuses (paludisme), même quand on exclue les décès liés au SIDA, qui, en Guyane, a le plus mauvais indicateur de toute la France.

A ces pathologies, se surajoutent le problème de l’alcoolisme et celui des stupéfiants.
« Depuis cette dernière décennie, la toxicomanie est devenu un problème sanitaire et social crucial, dans un département non préparé en matière de structure et de prise en charge de ces modes de consommation » (Rapport TREND, 2002)

La population médicale libérale
est identique celle de juillet 2003, malgré une augmentation nette de la population générale. La densité médicale libérale pour 100 000 h. révèle un fort déficit :

Guyane Guadeloupe Martinique Métropole
En 2002, Gén./Spéc           41 / 26      73 / 52      79 / 44      115 / 85
En 2003, Gén./Spéc 41 / 24      74 / 52    81 / 45      115 / 86
En 2004, Gén./Spéc           41 / 27      76 / 53      81 / 43    114 / 88
En 2005                           33.2 / 21.6 (données actualisées avec les chiffres Insee)

Si on utilise les données estimées lors du CODAMU PS, la situation devient pire avec une densité médicale de seulement 28,6 pour les généralistes et 18,6 pour les spécialistes.

Les généralistes ont, en moyenne, 50.2ans. (52,1 pour les hommes et 45,5 pour les femmes) tandis que les spécialistes ont, en moyenne, 53.6 ans. (55 pour les hommes et 49 pour les femmes). L’analyse de la pyramide des âges ne montre pas de relève médicale.

Globalement, il y a 3 à 4 fois moins de médecins en Guyane qu’en métropole.

Dans tous les secteurs, la Guyane est dernière comme le montrent les publications de l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé.

Tous les indicateurs sont connus et sont dans le rouge : Comment faire pire ?

La problématique :

A de nombreuses reprises, la presse s’est faite l’écho d’une situation médicale complexe : problème du paludisme, de la dengue ou du SIDA… pans entiers de spécialités médicales manquant… problèmes du manque de professionnels de santé dans les hôpitaux… problème des hôpitaux dotés d’un plateau technique insuffisant....

Certes les médecins libéraux de la Guyane, par leur présence constante, offrent une certaine stabilité à l’offre de soins mais leurs difficultés se majorent. Le syndrome d’épuisement émotionnel (Burn-Out) est proche et certains médecins ont quitté définitivement la région, sans être remplacés.

Le cas de Saint Laurent du Maroni est particulièrement explicite.

Comment garder les professionnels de santé qui exercent en Guyane?
En effet avant même de vouloir faire venir de nouveaux professionnels dans la région, il est urgent de tout faire pour que ceux qui sont déjà là ne partent pas.

Comment rendre attractive la venue de nouveaux Professionnels de Santé ?
Le plateau technique notoirement insuffisant, le manque de spécialistes sont des freins à la venue de jeunes médecins qui acceptent mal de perdre leur savoir faire, ou de travailler dans des conditions médicales particulièrement précaires.

Il existe des facteurs limitant spécifiques :

L’octroi de mer.
L’octroi de mer est discriminant et particulièrement cher pour le matériel technique spécifique. Le prix de la maintenance, le manque de techniciens pour du matériel qui souffre des conditions climatiques, majorent encore les frais. C’est un difficulté supplémentaire à la venue de spécialistes médicaux à forte activité technique.
Le coût de la vie.
Selon l’Insee, pour un indice du coût de la vie établi à 100 en région parisienne (qui n’est pas la région la moins chère), le même indice vaut 105 en Martinique et 106.3 en Guadeloupe tandis qu’en Guyane il vaut 116.3. L’indice Insee de la Réunion est bien inférieur à celui de la Guyane avec 111.4.
Pourtant, la rémunération de certains actes de la nomenclature générale de la Sécurité Sociale est actuellement fixée à +10% pour les régions Antilles-Guyane et de +20% pour la Réunion uniquement.
La formation continue des professionnels de santé est une obligation réglementaire et déontologique… mais l’éloignement, l’absence de remplaçants, le prix du transport aérien (monopole) sont des freins énormes et des obstacles difficiles à surmonter.
Cette démarche de formation est d’autant plus nécessaire que l’ensemble des spécialités n’existe pas dans la région ce qui « oblige » le professionnel à être d’autant plus performant car il ne peut pas se reposer sur un spécialiste disponible ou un plateau technique satisfaisant.Les professionnels de santé, dans l’ensemble, ont parfois le sentiment de ne pouvoir exercer selon des critères « normaux ».
Une activité spécifiquement « Amazonienne ».

Le bassin de vie particulier, les conditions d’isolement dans le continent sud américain, la société pluriethnique obligent à une approche bien différente et à une évaluation multiculturelle du métier.
Outre le français et le créole, les non francophones sont nombreux: Chinois, Brésiliens, Surinamais, Guyaniens, Saint-Luciens, Dominicains et Haitiens, mais aussi Saramakas, Bush-Ningués, Amérindiens, le professionnel doit se mettre à la portée des différences comportementales, culturelles et linguistiques.
Et si on parle de conditions d’exercice spécifiques dans certaines zones comme les régions de montagne, on devrait tout autant parler des conditions d’exercice particulières au bassin Amazonien où un savoir faire spécifique en médecine tropicale (Paludisme, Dengue, Leishmaniose…) est par ailleurs nécessaire.

Une proposition : Non, des propositions… dans tous les champs de compétence.

Devant la complexité d’une telle situation, tous les champs d’action et de responsabilité doivent être identifiés et utilisés :

Un certain nombre de mesures sont du domaine régalien de la santé publique ou de la fiscalité générale (Santé, Budget, Outre Mer).
D’autres mesures sont de la responsabilité communale, départementale ou régionale.
Enfin, certaines mesures sont du domaine conventionnel tant au niveau tarifaire qu’au niveau de la formation continue.

Dans tous les cas, la volonté politique doit s’affirmer clairement, sans ambiguïté afin que le déficit d’image de la région soit contrebalancé par une lecture claire des propositions incitatives.

Tout un cortège de mesures, à effets « quasi-immédiats », est à proposer :

Des mesures fiscales.

- La création d’une « zone franche médicale » sur l’ensemble du territoire de la Guyane, pour les Professionnels de Santé serait incitative sans léser quiconque ni pénaliser ceux qui sont déjà installés. Déjà un groupe de travail, emmené par le sénateur G.Othilly et la députée J.Rimane, a présenté cette demande au Ministère de l’Outre-Mer.
- La réduction de l’octroi de mer pour le matériel professionnel technique doit être un signe fort de la part des responsables régionaux afin d’inciter la venue de spécialistes.
Des mesures tarifaires conventionnelles sont indispensables.
- Compte tenu du coût de la vie et de la « spécialisation » des professionnels de santé en Guyane, la déconnexion des tarifs Guyane d’avec ceux des Antilles s’impose et ce découplage rejoindrait la réalité politique de chacune des régions ultramarines.
- Un « Modificateur Guyane » pour les actes prévus dans la Classification Commune des Actes médicaux (CCAM) parait nécessaire par rapport aux tarifs fixés en France hexagonale. Cette mesure permettrait de valoriser le savoir faire d’une « médecine amazonienne » et tiendrait compte de la partie coût de la pratique. Ce sujet a déjà été abordé par un courrier du président de la CSMF au Ministre de la Santé et une réponse du Secrétaire d’ Etat à l’Assurance Maladie à la député J.Rimane.
- Cela existe déjà : la lettre clé du B de Biologie vaut 0.27€ dans l’hexagone, 0.31€ aux Antilles (+15%) et 0.33€ pour la Guyane et la Réunion (+22%) comme l’indique le JO du 3 juillet 2002, page 11448.
Des compensations spécifiquement DOM doivent être proposées.

- Au nom de la continuité territoriale et pour la formation continue, la prise en charge d’un vol aller/retour annuel vers la métropole à tout professionnel de santé s’inscrivant à une session de formation agréée est nécessaire. C’est aider les Professionnels de Santé à maintenir un bon niveau de connaissance alors que des pans entiers de spécialités sont absents de la région.
Ce dispositif existe déjà dans le cadre du passeport mobilité des jeunes ou pour la formation continue (ANT) lorsque la formation choisie n’est pas disponible sur place.
Cette mesure pourrait être financée par le Fond d’Aide à la Formation des Professionnels Médicaux (FAF-PM), issu des cotisations des praticiens qui, pourtant, ne peuvent utiliser ce système car trop peu nombreux pour organiser des sessions locales.
- Comme cela se fait déjà dans l’Hexagone, les structures locales doivent proposer, au coup par coup, des locaux ou des aides aux Professionnels de Santé qui veulent s’installer dans les communes sinistrées.
A plus long terme et à propos des médecins…
- La notion de « Numerus Clausus régional », une des pistes proposée par la Commission Nationale de la Démographie (Pr. Berland), prendrait ici toute sa signification.
Cela est à mettre en parallèle avec le souhait du Rectorat de mettre en place une «Technopole» centrée sur les activités amazoniennes et la médecine tropicale.
Sauvegarder la « Médecine à la française »

L’arrêté préfectoral sur les médecins étrangers, non membres de la CEE, doit être entièrement réévalué. Il s’agit d’offrir à nos concitoyens ce dont ils sont en droit d’attendre de la médecine dans un département français : compétence, qualité, probité:
- La pratique courante de la langue française doit être obligatoire afin de minimiser le risque de communautarisme.
- L’Evaluation des Pratiques Professionnelles doit être identique pour tous les médecins.
- Enfin, une notion de durée dans la région doit être clairement introduite.
Cela ne doit pas être une porte d’entrée vers la CEE pour des médecins formés dans le reste du monde, ni un système d’appel pour des « chasseurs de prime ».

Redynamiser l’intérêt professionnel, en particulier dans l’Ouest guyanais.
De toute évidence, au vu de la distance entre Cayenne et St Laurent d’une part et du « boom » démographique du bassin du Maroni d’autre part, il faut que l’hôpital de St Laurent retrouve son niveau de qualité. L’hôpital ne peut rester un « centre de santé amélioré » et la médecine de ville doit pouvoir y puiser le soutien médical souhaité avec la présence de spécialistes.
Il s’agit, cette fois, de créer un pole sanitaire attractif en « inventant » une structure.
Tout est compliqué mais nos compatriotes de peuvent pas attendre 2012… Certains suggèrent un mode international, ou un mode inter-universitaire avec un « CHU tuteur », ou encore des formules mixtes publics-privés avec spécialités complémentaires. Tout est à inventer.

En guise de conclusion :

Les modifications tarifaires et les incitations financières ne sont toutefois qu’une partie des réponses à apporter, car le sentiment d’isolement, un plateau technique déficient, le contexte d’insécurité, des conditions de vie difficiles n’incitent guère les professionnels de santé à venir s’installer en Guyane.

Favoriser le maintien de ceux qui sont là doit être une priorité. Car, en attendant que les nouveaux médecins soient formés et qu’ils considèrent suffisamment attractive une installation en Guyane, il faut maintenir une réponse médicale avec les forces existantes.

Déjà 6 ans que le rapport du Sénat soulignait la nécessité d’un plan de rattrapage… Monsieur le Ministre, la Guyane a besoin d’une volonté politique claire et fédératrice afin que la situation sanitaire retrouve des critères conformes à la « médecine à la française ».

Ce document a été remis à :