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09/11/22
La chirurgie de l’obésité relancée en Guyane

Après plusieurs années d’interruption sur le territoire, cette activité va redémarrer dans les deux centres hospitaliers de Cayenne et Kourou, autour du Dr Nadia Sabbah, cheffe du service d’endrocrino-diabétologie à Cayenne, et de deux chirurgiens, les Dr Hakim Amroun (chef de pôle à Cayenne) et Aziz Khazraï (Kourou). Une chirurgie qui s’intègre à un parcours de soins préalable de plusieurs mois, conformément aux recommandations de la Haute autorité de santé.

Le surpoids et l’obésité sont des problèmes de santé publique majeurs, en Guyane. Plus de la moitié de la population est en surpoids (51 % et même 54,7 % dans une étude sur les facteurs nutritionnels et socioéconomiques du surpoids et de l’obésité, publiée en avril dans Frontiers in Endocrinology). Près d’une femme sur quatre (23 %) souffre d’obésité et près d’un homme sur six (15 %). Pour répondre aux besoins « majeurs » de certains patients du territoire, Clara de Bort, directrice générale de l’ARS, a informé vendredi les Dr Nadia Sabbah (diabéto-endocrinologie, CHC), Hakim Amroun (chirurgie, CHC) et Aziz Khazraï (chirurgie, CHK), ainsi que les directeurs et les présidents de commission médicale des deux établissements, de son « accord pour la reprise de l’activité de chirurgie bariatrique » au sein des deux hôpitaux de Cayenne et Kourou.

Il y a plusieurs années, cette activité était réalisée au sein de l’ancienne clinique Véronique. L’ARS l’avait suspendue, estimant que les conditions de sécurité des patients n’étaient pas garanties. Depuis, certains patients se rendent dans l’Hexagone pour se faire poser un anneau gastrique, un bypass, pour subir une gastrectomie longitudinale ou une dérivation biliopancréatique. Beaucoup d’autres renoncent à une telle intervention chirurgicale. Désormais, il sera possible de le faire au centre hospitalier de Cayenne et à celui de Kourou.

« Une maladie chronique qui réduit l’espérance de vie »

« Depuis une quinzaine d’années, cette chirurgie se développe et se structure. Une société savante existe (la Société française et francophone de chirurgie de l’obésité et des maladies métaboliques). Pour la pratiquer, il faut être un chirurgien formé à cette chirurgie. Un DIU (diplôme interuniversitaire) unique permet de se former », explique le Dr Hakim Amroun, chef du pôle de chirurgie à l’hôpital de Cayenne.

Les patients qui bénéficieront de cette chirurgie s’inscriront dans un parcours de plusieurs mois avant l’intervention et devront être suivis ensuite toute leur vie. « Aujourd’hui, l’obésité est considérée comme une maladie chronique, pourvoyeuse de complications qui grèvent l’espérance de vie d’au moins dix ans, tels le diabète, l’hypertension, le syndrome métabolique, les rétinopathies, néphropathies…, poursuit le Dr Amroun C’est une maladie qui attaque un peu tout, qui réduit l’espérance de vie et qui coûte très cher à la société. Elle désociabilise également les patients, parce qu’elle les empêche de vivre dans la société ou à cause du regard des autres. C’est pourquoi il faut la prendre en charge. » Faute de médicament miracle, la chirurgie s’est développée autour de plusieurs techniques (lire ci-dessous).

Des patients sélectionnés en réunion de concertation pluridisciplinaire

Les patients qui pourront rentrer dans le parcours de chirurgie de l’obésité sont soit des patients déjà identifiés par les deux chirurgiens ou par le service de diabéto-endocronilogie, soit des patients orientés vers eux par les professionnels de santé qui les suivent. « Cela fait cinq ans que j’exerce en Guyane et j’ai peut-être déjà cent dossiers en attente », constate le Dr Amroun. Parmi eux, des patients déjà opérés mais dont le dispositif ne fonctionne pas.

Les patients seront sélectionnés lors de réunions de concertation pluridisciplinaires entre chirurgien, endocrinologue, diabétologue, médecin nutritionniste, diététicien, psychiatre ou psychologue, anesthésiste… « Ce n’est pas quelque chose qui se décide sur un coin de table. Avant l’intervention, on doit comprendre pourquoi le patient grossit, pourquoi il a adopté tel ou tel comportement alimentaire, détaille le chirurgien. Le but est de trouver des troubles et de les corriger avant d’opter pour la chirurgie. Car si on opère quelqu’un qui a toujours ses troubles de l’alimentation, il grossira à nouveau après. » Il n’est par exemple pas question d’opérer quelqu’un souffrant de boulimie ou d’anorexie. Différents examens seront également prescrits avant l’opération. « C’est le parcours d’une vie. La sélection est drastique. »

Un suivi « à vie »

Après l’intervention, le suivi doit être assuré « à vie » : « Il faut repérer l’éventuelle réapparition de troubles du comportement alimentaire, ou l’apparition de troubles psychiques car ça bouleverse la vie du patient. » Un chirurgien plastique est également attendu à l’hôpital de Cayenne, pour accompagner les patients. Les dispositifs ayant tous une durée d’efficacité limitée, il est également important de repérer « les dysfonctionnements ». L’équipe soignante sera également autour du patient pour l’accompagner dans une reprise d’activité physique et d’une alimentation normale. Des coaches sportifs et des cours de cuisine lui seront proposés.

Suite au courrier de Clara de Bort, de premiers patients seront sélectionnés ces prochaines semaines. Le Dr Amroun envisage de débuter les interventions en « février ou mars ». Et, au moins la première année, pas plus de deux opérations par semaine dans chacun des deux hôpitaux. « Nous ne devons pas oublier qu’en Guyane, nos deux principales chirurgies sont celle liée aux urgences et celle liée au cancer. La chirurgie de l’obésité ne doit pas s’y substituer et doit s’intégrer dans notre activité régulière. »

« Retrouver une vie normale »

Des complications sont possibles lors de telles interventions. « La plus courante, entre 3 et 5 % des patients, c’est la fistule : une petite fuite dans les zones d’agrafage, précise le chirurgien. On la repère généralement dans les trente-six heures à cinq jours. Elle peut alors être traitée par un gastroentérologue. La plupart le seront à Cayenne. » En cas de complication plus importante, l’équipe pourra s’appuyer sur le service de réanimation voire sur son établissement référent, obligatoire pour mener une telle activité : l’hôpital Georges-Pompidou, à Paris.

Le Dr Amroun se veut rassurant : « Pour redémarrer cette activité, nous n’avions pas besoin d’autorisation formelle, mais ce territoire a un passé et il importe de regagner la confiance de la population. C’est pourquoi nous ne voulions pas redémarrer sans l’aval de l’ARS qui n'est pas réglementairement chargée de délivrer une autorisation mais peut suspendre l’activité. Avec le Dr Khazraï, nous cumulons plus de vingt-cinq années de chirurgie de l’obésité. Ce sont des interventions qui augmenteront la vie des patients et leur permettront de retrouver une vie sociale normale. »

Anneau gastrique, bypass, gastrectomie longitudinale, dérivation biliopancréatique : De quoi parle-t-on ?

Il existe quatre technique de chirurgie de l’obésité. Elles seront toutes proposées en Guyane. La Haute Autorité de santé (HAS) les présente dans une brochure destinée aux grand public. Elle détaille également le parcours dans lequel s’engage le patient, plusieurs mois avant l’intervention chirurgicale et ensuite toute sa vie dans le cadre de son suivi.

L’anneau gastrique : Technique restrictive qui diminue le volume de l’estomac et ralentit le passage des aliments. Elle ne perturbe pas la digestion des aliments. Un anneau (dont le diamètre est modifiable) est placé autour de la partie supérieure de l’estomac, délimitant ainsi une petite poche. Peu d’aliments sont nécessaires pour remplir cette poche et la sensation de satiété apparaît rapidement. Les aliments vont s’écouler très lentement selon le principe du sablier.

Gastrectomie longitudinale : Technique restrictive qui consiste à retirer environ les 2/3 de l’estomac et, notamment, la partie contenant les cellules qui sécrètent l’hormone stimulant l’appétit (ghréline). L’estomac est réduit à un tube vertical et les aliments passent rapidement dans l’intestin. En outre, l’appétit est diminué. Cette technique ne perturbe pas la digestion des aliments. La gastrectomie longitudinale constitue, parfois, la première étape d’une dérivation biliopancréatique.

Bypass : Technique restrictive et malabsorptive qui permet de diminuer à la fois la quantité d’aliments ingérés (la taille de l’estomac est réduite à une petite poche) et l’assimilation de ces aliments par l’organisme, grâce à un court-circuit d’une partie de l’estomac et de l’intestin (aucun organe n’est enlevé). Les aliments vont directement dans la partie moyenne de l’intestin grêle et sont donc assimilés en moindres quantités.

Dérivation biliopancréatique : Technique restrictive et malabsorptive : cette technique complexe permet de limiter la quantité d’aliments ingérés et l’assimilation de ces aliments par l’intestin. La taille de l’estomac est réduite par gastrectomie et l’intestin grêle divisé en deux parties. L’estomac est raccordé à la partie servant à véhiculer les aliments jusqu’au gros intestin. La partie qui sert à transporter les sécrétions digestives du foie et du pancréas, est raccordée à la fin de l’intestin grêle. Ainsi, les aliments ne sont digérés par les sucs digestifs et assimilés que sur une courte portion de l’intestin grêle ; l’essentiel des aliments passent directement dans le gros intestin sans être absorbés.

After several years of interruption in the territory, this activity will restart in the two hospitals of Cayenne and Kourou, around Dr Nadia Sabbah, head of the endocrino-diabetology department in Cayenne , and two surgeons, Dr Hakim Amroun (head of center in Cayenne) and Aziz Khazraï (Kourou). health authority.

Overweight and obesity are major public health problems in Guyana. More than half of the population is overweight (51% and even 54.7% in a study on the nutritional and socioeconomic factors of overweight and obesity, published in April in Frontiers in Endocrinology). Nearly one in four women (23%) suffers from obesity and nearly one in six men (15%). To meet “major” needs of certain patients in the territory, Clara de Bort, Director General of the ARS, informed Dr Nadia Sabbah (diabeto-endocrinology, CHC), Hakim Amroun (surgery, CHC) and Aziz Khazraï (surgery, CHK) on Friday, as well as the directors and the presidents of the medical commission of the two establishments, of its "agreement for the resumption of the activity of bariatric surgery" in the two hospitals of Cayenne and Kourou.

Several years ago, this activity was carried out within the former Véronique clinic. The ARS had suspended it, considering that the safety conditions for patients were not guaranteed. Since then, some patients have traveled to France to have a gastric band, a bypass, to undergo a sleeve gastrectomy or a biliopancreatic diversion. Many others forego such surgery. From now on, it will be possible to do this at the Cayenne and Kourou hospital centers.

“A chronic disease that shortens life expectancy”

Over the past fifteen years, this type of surgery has been developing and taking shape. Une société savante existe (la Société French and French-speaking obesity and metabolic diseases surgery). To practice it, you must be a surgeon trained in this surgery. A unique IUD (interuniversity diploma) allows you to train,” explains Dr. Hakim Amroun, head of the surgery center at Cayenne hospital.

Patients who will benefit from this surgery will be part of a course of several months before the intervention and will then have to be followed all their life. " Today, obesity is considered a chronic disease, causing complications that affect life expectancy by at least ten years, such as diabetes, hypertension, metabolic syndrome, retinopathy, nephropathy …, continues Dr. Amroun It is a disease that attacks just about everything, which reduces life expectancy and which is very expensive for society. It also dissociabilizes patients, because it prevents them from living in society or because of the gaze of others. That is why it must be taken care of. » In the absence of a miracle drug, surgery has developed around several techniques (read below).

Patients selected in a multidisciplinary consultation meeting

The patients who will be able to enter the course of obesity surgery are either patients already identified by the two surgeons or by the diabetes-endocronilogy department, or patients referred to them by the health professionals who monitor them. “I have been practicing in Guyana for five years and I already have maybe a hundred cases pending,” says Dr Amroun. Among them, patients who have already been operated on but whose device does not work.

Patients will be selected during multidisciplinary consultation meetings between surgeon, endocrinologist, diabetologist, nutritionist, dietitian, psychiatrist or psychologist, anesthetist... "It's not something who decides on a corner of the table. Before the intervention, we must understand why the patient is gaining weight, why he has adopted this or that eating behavior, explains the surgeon. The goal is to find problems and correct them before opting for surgery. Because if you operate on someone who still has his eating disorder, he will gain weight again afterwards. For example, there is no question of operating on someone suffering from bulimia or anorexia. Various examinations will also be prescribed before the operation. “This is the journey of a lifetime. The selection is drastic. »

"Lifetime" tracking

After the intervention, follow-up must be ensured "for life": "It is necessary to identify the possible reappearance of eating disorders, or the appearance of psychic disorders because it upsets the patient's life. » A plastic surgeon is also expected at Cayenne hospital to accompany patients. Since the devices all have a limited duration of effectiveness, it is also important to identify "malfunctions". The healthcare team will also be around the patient to support him in resuming physical activity and a normal diet. Sports coaches and cooking classes will be offered.

Following Clara de Bort's letter, the first patients will be selected in the coming weeks. Dr. Amroun plans to start the procedures in “February or March”. And, at least the first year, no more than two operations per week in each of the two hospitals. “We must not forget that in Guyana, our two main surgeries are those related to emergencies and those related to cancer. Obesity surgery should not replace it and should be integrated into our regular activity. »

“Get back to normal life”

Complications are possible with such procedures. “The most common, between 3 and 5% of patients, is a fistula: a small leak in the stapling areas, specifies the surgeon. It is usually spotted within thirty-six hours to five days. It can then be treated by a gastroenterologist. Most will be in Cayenne. » In the event of a more serious complication, the team will be able to rely on the intensive care unit or even on its referral establishment, which is mandatory for carrying out such an activity: the Georges-Pompidou hospital, in Paris.

Dr Amroun wants to be reassuring: "To restart this activity, we did not need formal authorization, but this territory has a past and it is important to regain the confidence of the people. This is why we did not want to restart without the approval of the ARS, which is not responsible for issuing an authorization but can suspend the activity. With Dr. Khazraï, we cumulate more than twenty-five years of obesity surgery. These are interventions that will increase the lives of patients and allow them to return to a normal social life. ”

Gastric banding, bypass, sleeve gastrectomy, biliopancreatic diversion: What are we talking about?

There are four obesity surgery techniques. They will all be offered in Guyana. La Haute Autorité de santé (HAS) les présente dans une brochure intended for the general public. It also details the journey in which the patient embarks, several months before the surgery and then throughout his life as part of his follow-up.

The gastric band : Restrictive technique that reduces the volume of the stomach and slows the passage of food. It does not interfere with the digestion of food. A ring (whose diameter can be modified) is placed around the upper part of the stomach, thus delimiting a small pocket. Little food is needed to fill this pocket and the feeling of satiety appears quickly. The food will flow very slowly according to the hourglass principle.

Long sleeve gastrectomy : Restrictive technique which consists in removing approximately 2/3 of the stomach and, in particular, the part containing the cells which secrete appetite-stimulating hormone (ghrelin). The stomach is reduced to a vertical tube and food passes quickly through the intestine. Also, the appetite is reduced. This technique does not disturb the digestion of food. Sleeve gastrectomy is sometimes the first step in biliopancreatic diversion.

Bypass : Restrictive and malabsorptive technique that reduces both the amount of food ingested (the size of the stomach is reduced to a small pocket) and the assimilation of these foods by the body, thanks to a short-circuit of part of the stomach and the intestine (no organ is removed). Food goes directly to the middle part of the small intestine and is therefore assimilated in lesser quantities.

Biliopancreatic diversion : Restrictive and malabsorptive technique: this complex technique makes it possible to limit the quantity of food ingested and the assimilation of these foods by the 'intestine. The size of the stomach is reduced by gastrectomy and the small intestine divided into two parts. The stomach is connected to the part used to transport food to the large intestine. The part that serves to transport digestive secretions from the liver and pancreas, is connected to the end of the small intestine. Thus, food is only digested by digestive juices and assimilated over a short portion of the small intestine; most of the food passes directly into the large intestine without being absorbed.