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15/09/22
La fièvre Q peine à révéler tous ses mystères

Les chercheurs guyanais ont publié quatre articles, ces derniers mois, sur la fièvre Q.
Ils essaient de comprendre pourquoi le territoire est le plus touché au monde, pourquoi y circule une souche de Coxiella burnetii qui n’a jamais été retrouvée ailleurs, et quels sont les réservoirs de la bactérie.

Une situation unique en Guyane, qui pourrait éclairer les connaissances dans les autres régions tropicales

« Fascinante ! » C’est ainsi que le Dr Gilbert J. Kersch (Centers for Disease Control and Prevention, USA) qualifie « l’histoire » de la fièvre Q en Guyane, dans un éditorial de The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, publié le mois dernier. Et pour cause, l’incidence annuelle (10 à 40 cas pour 100 000) est beaucoup plus élevée qu’ailleurs dans le monde. « L’épidémiologie de la fièvre Q en Guyane française présente plusieurs aspects uniques. » Le bétail ne semble pas être le principal vecteur (et plutôt les cabiaïs et les paresseux à trois doigts, ce qui doit encore être démontré) et « les infections aiguës ont tendance à être plus sévère en Guyane française, avec une atteinte pulmonaire apparaissantt chez 90 % des patients. Un génotype unique (MST17) a également été observé dans les spécimens testés en Guyane française ; » L’auteur souligne aussi que des cas de fièvre Q sont rarement signalés ailleurs en Amérique latine ou en Afrique. « Ces résultats suggèrent que l’incidence de la fièvre Q pourrait être bien plus élevée dans les régions tropicales que supposée. » Les travaux menés en Guyane pourraient donc éclairer d’un jour nouveau les connaissances de la fièvre Q dans de nombreuses régions du Globe.

« Un axe majeur de la recherche en Guyane »

« La fièvre Q est un axe majeur de la recherche en Guyane française depuis deux décennies. Bien que le voile se lève progressivement sur nombre de ses mystères, son épidémiologie unique, sa présentation clinique, sa distribution temporo-spatiale, ses facteurs de risque, son réservoir animal et ses modes de transmission occuperont encore cliniciens et chercheurs pendant des années », soulignait le Pr Loïc Epelboin (CHC), dans un article publié en 2021 dans Current Tropical Medicine Report.

Ces travaux sont nombreux :

D’autres recherches sont en cours ou en projet :

Détail de la séroprévalence par commune ;
Recherche des réservoirs animaux domestiques et sauvages de la fièvre Q ;
Poursuite de l’étude de la part de la fièvre Q dans les cas de pneumonie communautaire, avec les hospitalisations entre 2013 à 2019 ;
Étude des zoonoses chez les détenus.

Une incidence record, un génotype unique, l’Île-de-Cayenne davantage touchée, des formes plus sévères

Le Pr Epelboin confirme la singularité de la Guyane vis-à-vis de la fièvre Q : « Nous avons l’incidence la plus élevée au monde. Environ 40 % des infections pulmonaires sont liées à la fièvre Q. On sait, grâce au centre national de référence de Marseille que nous n’avons qu’un seul génotype en Guyane, MST17, et qu’il n’a été trouvé nulle part ailleurs dans le monde. Il est également plus virulent que les autres. Une étude de Mona Saout (lire la Lettre pro du 17 mai) montre que les troupeaux sont bien plus atteints qu’on ne croyait. En Guyane, ce sont davantage les bovins que les petits ruminants, contrairement à l’Hexagone. Mais on ne sait pas pourquoi nous n’avons qu’un génotype, ni d’où il vient. On ne sait pas pourquoi l’Île-de-Cayenne et ses environs sont les plus touchés. »

Surreprésentation des formes pulmonaires

Dans une revue de littérature publiée l’an dernier dans Current report in Tropical Medicine il notait que « l'une des principales particularités de la fièvre Q en Guyane française est la surreprésentation des formes pulmonaires. Une étude réalisée entre 2008 et 2011 a montré que les pneumonies représentaient 83% des cas de fièvre Q en alors qu'elles étaient de 8 à 37% en France métropolitaine. Coxiella burnetii (Cb) est l'agent pathogène responsable de moins de 1% des pneumopathies aiguës communautaires (PAC) hospitalisées au Royaume-Uni et en Europe continentale, de 2,3% en Amérique du Nord et de 5,8% en Israël, région fortement endémique [16]. A FG, deux études consécutives à l'hôpital de Cayenne ont montré que Cb était responsable de 24,4% (2004-2007) à 38,5% (2008 et 2012) des PAC hospitalisées. La proportion de fièvre Q parmi les PAC en Guyane semble donc être de loin la plus élevée au monde. » Pour autant, si la fièvre Q entraîne davantage d’atteintes pulmonaires en Guyane, elle conduit peu de passages en réanimation et provoque rarement des décès.

Des conséquences sur les traitements

La prépondérance de la fièvre Q a amené les médecins à la prendre en compte dans la prise en charge des pneumopathies : « Les recommandations thérapeutiques locales de l'hôpital de Cayenne intègrent cette épidémiologie et couvrent C. burnetii dans le traitement empirique des PAC, poursuit-il dans un article de The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, du mois d’août. Le régime antibiotique empirique le plus prescrit pour les PAC, soutenu par les médecins généralistes et le service des urgences, est une combinaison d'amoxicilline et de doxycycline. » Il poursuit : « Le risque, si la fièvre Q n’est pas traitée lors de la phase aiguë, c’est de développer une forme chronique douze à dix-huit mois après, avec un risque d’infection de la valve cardiaque ou, par exemple, de l’aorte. »

Des populations plus à risque que d’autres

L’Île-de-Cayenne est davantage touchée que le reste du territoire, « un phénomène très inhabituel pour une zoonose généralement rurale ». Les cas sont disséminés, ce qui ne plaide pas en faveur d’une source de contamination unique. Plusieurs autres facteurs de risque ont été décrits de longue date en Guyane : travailler dans le domaine du bâtiment et des travaux publics, le fait de voir des chauves-souris ou des mammifères sauvages non volants près de chez soi… Plus récemment, d’autres facteurs de risque ont été identifiés : être âgé de 30 à 60 ans, de sexe masculin, et être originaire de France métropolitaine, pratiquer le jardinage. Lors de l’épidémie au camp du Tigre (Cayenne) en 2013, « les deux principaux facteurs d'exposition retrouvés étaient le nettoyage (avec un balai) et le port d'un paresseux dans les bras. La conclusion était que le mode de contamination probable était l'inhalation de poussières contaminées par Cb par remise en suspension lors de l'activité domestique. Les analyses statistiques et microbiologiques ont suggéré un rôle du paresseux et/ou de ses tiques dans cette épidémie. » L’année suivante, lors de la contamination de 5 militaires de la Marine nationale, « le principal facteur de risque identifié était d'avoir utilisé une débroussailleuse ».

Les orpailleurs clandestins peu touchés

Une enquête chez 380 orpailleurs clandestins, en 2019, montre que « la séroprévalence de la fièvre Q dans la population étudiée (2,9%) vivant presque exclusivement dans la forêt tropicale est inférieure à celle de la population générale de Guyane, écrit le Dr Maylis Douine (CHC) dans Plos Neglected Tropical Diseases. (…) La faible séroprévalence dans notre étude ne suggère pas l'existence d'un réservoir sylvatique et pourrait être liée à une moindre présence de bétail dans leur environnement par rapport à celui de la population générale guyanaise. »

Réservoirs animaux : pas encore de réponse

Les interrogations sur le rôle des animaux ont entraîné plusieurs études sur cette voie : rongeurs, marsupiaux, oiseaux, chauves-souris, bovins, chiens, chats ont fait l’objet de recherches. « Aucune n'a été concluante », souligne le Pr Epelboin. En 2013, des prélèvements au niveau des fèces et de la rate d’un paresseux à trois doigts, retrouvé mort près du camp du Tigre, s’étaient révélés positifs à Coxiella burnetii. Mais des prélèvements sur trois autres spécimens, au même endroit, sont revenus négatifs, ainsi que plusieurs pensionnaires de l’ancienne association chou-aï. Lors du cluster au carbet de la Marine, sur la Comté, des crottes de cabiaï se sont révélées positives. « D'autres espèces ont également été trouvées positives pour Cb de manière anecdotique par des équipes marseillaises venues en exploration au début des années 2010 : le pécari à collier et le pécari à lèvres blanches, poursuit le Pr Epelboin. En revanche, si une partie de la population guyanaise est convaincue que la fièvre Q est transmise par les chauves-souris, aucune étude ne l'a démontré formellement. » Les recherches se poursuivent : récolte des animaux morts au bord des routes, des crottes d’animaux au zoo de Montsinéry-Tonnégrande, de selles de jaguars, pumas, tapirs et autres mammifères herbivores par l’Office français de la biodiversité (OFB). Des chauves-souris sont capturées pour étudier leurs crottes et réaliser des écouvillonnages.

Un nombre de cas relativement élevé en prison

Le nombre relativement élevé de cas à la prison a également amené le Dr Timothée Bonifay à s’interroger sur l’origine des contaminations, dans un article publié par la Revue de l’Institut de médecine tropicale de Sao Paulo. « « Bien que la source de la contamination reste inconnue, tous les patients ont été clairement infectés en prison (…) Il pourrait y avoir un réservoir potentiel dans la prison, qui accueille saisonnièrement plusieurs milliers d'hirondelles et où des rats sont régulièrement observés. Il est également possible que la source de la contamination se trouve dans les particules transportées par le vent puisque la prison est exposée aux vents de nord-est et d'est provenant de la forêt tropicale voisine. »

Une pathogénicité « exceptionnelle »

Si le réservoir animal n’est pas identifié, il est en revanche clair que la souche guyanaise de la fièvre Q est plus virulente que les autres. « Un argument clinique était la plus grande fréquence de l'atteinte pulmonaire et de la fièvre et la plus faible fréquence des formes asymptomatiques qu'en Métropole, rapporte le Pr Epelboin (…) Une étude comparant les fièvres Q aiguës guyanaises et marseillaises a montré une réponse immunitaire plus forte et plus prolongée chez les patients guyanais français après une fièvre Q aiguë. » Le séquençage de la souche MST17 a révélé des caractéristiques uniques par rapport aux 298 autres souches dont disposait le Centre national de référence fièvre Q. « Cette délétion serait liée à sa pathogénicité exceptionnelle. Enfin, la souche MST 17 est résistante aux macrolides (érythromycine et azithromycine) in vitro mais reste sensible à la doxycycline, la minocycline, la lévofloxacine, le sulfaméthoxazole/triméthoprime et la tigécycline. Une étude réalisée à Cayenne a montré que les personnes traitées pour une fièvre Q aiguë avec des macrolides étaient plus à risque de développer une fièvre Q persistante que celles traitées avec la doxycycline. » Des essais sur des souris ont conclu à « un taux de mortalité plus important ».

La Guyane pourrait éclairer la situation d’autres territoires tropicaux

Comment expliquer que l’incidence de la fièvre Q soit si élevée en Guyane et que peu de cas soient décrits dans le reste de l’Amérique latine ou dans d’autres régions tropicales, en Afrique par exemple ? Et pourquoi son incidence est-elle plus élevée dans l’Île-de-Cayenne, alors que très peu de cas sont identifiés à Kourou et Saint-Laurent du Maroni. Parmi les hypothèses, une plus grande sensibilisation des professionnels de santé de Guyane et singulièrement de l’Île-de-Cayenne. « Le sérodiagnostic de la fièvre Q est réalisé assez systématiquement pour les pneumonies communautaires, les médecins étant conscients de l'importance de la fièvre Q sur notre territoire, écrivait le Dr Pauline Thill, en mai, dans Plos Neglected Tropical Diseases.

Une plus grande sensibilisation des médecins de la région de Cayenne à la fièvre Q pourrait expliquer cette incidence plus élevée dans le chef-lieu. « En effet, poursuit le Dr Thill, une thèse de médecine non publiée (Oriane Denis) a montré que les médecins généralistes (MG) de Cayenne et des environs avaient une connaissance significativement meilleure de la fièvre Q que les autres MG du reste de la Guyane. Par conséquent, le sérodiagnostic de la Cb est plus rarement réalisé à Saint-Laurent du Maroni, et à Kourou qu'à Cayenne. De plus, la plupart des autres villes sont situées dans des zones reculées, et les tests de laboratoire sont moins facilement accessibles. »

« La fièvre Q n'est pas communément considérée comme une maladie tropicale. Une grande partie de la littérature sur la fièvre Q provient des pays tempérés et il y en a très peu dans une grande partie du monde tropical, conclut le Pr Epelboin. Ainsi, si les cas provenant d'Afrique sont rares, certains signaux nous laissent penser que le phénomène est plus étendu sur ce continent qu'on ne le pense habituellement (…) Il est raisonnable de penser que l'absence de preuve de la fièvre Q dans les tropiques n'est pas une preuve de son absence, mais plutôt que la capacité des laboratoires et les systèmes de recherche et de surveillance épidémiologique bien financés peuvent expliquer une grande partie de la différence. » Ainsi, les observations de la Guyane pourraient éclairer d’autres territoires tropicaux qui n’ont pas les mêmes capacités en terme de laboratoires.

Thes Guyanese researchers have published four articles in recent months on Q fever.
They are trying to understand why the territory is the most affected in the world, why a strain of Coxiella burnetii has never been found elsewhere, and what are the reservoirs of the bacteria.

A unique situation in Guyana, which could shed light on knowledge in other tropical regions

“Fascinating!!” This is how Dr. Gilbert J. Kersch (Centers for Disease Control and Prevention, USA) describes “the story”. de la fièvre Q en Guyane, dans un éditorial de The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, published last month. And for good reason, the annual incidence (10 to 40 cases per 100,000) is much higher than elsewhere in the world. “The epidemiology of Q fever in French Guiana has several unique aspects.” Cattle do not appear to be the main vector (rather capybaras and three-toed sloths, which have yet to be demonstrated) and “acute infections tend to be more severe in French Guiana, with pulmonary involvement appearing. in 90% of patients. A unique genotype (MST17) was also observed in specimens tested in French Guiana ; » The author also points out that cases of Q fever are rarely reported elsewhere in Latin America or Africa. “These results suggest that the incidence of Q fever may be much higher in tropical regions than assumed.” The work carried out in Guyana could therefore shed new light on knowledge of Q fever in many regions of the Globe.

A major focus of research in French Guiana

“Q fever has been a major focus of research in French Guiana for two decades. Although the veil is gradually lifting on many of its mysteries, its unique epidemiology, clinical presentation, temporo-spatial distribution, risk factors, animal reservoir and modes of transmission will still occupy clinicians and researchers for years to come." , soulignait le Pr Loïc Epelboin (CHC), dans un article publié en 2021 dans Current Tropical Medicine Rept.

These works are many:

Other research is in progress or planned:

Detail of seroprevalence by municipality;
Research for domestic and wild animal reservoirs of Q fever;
Continued study of the share of Q fever in community-acquired pneumonia, with hospitalizations between 2013 and 2019;
Study of zoonoses in prisoners.

A record incidence, a unique genotype, the Ile-de-Cayenne more affected, more severe forms

Pr Epelboin confirms Guyana's uniqueness with regard to Q fever: "We have the highest incidence in the world. About 40% of pulmonary infections are linked to Q fever. We know, thanks to the national reference center in Marseille, that we have only one genotype in Guyana, MST17, and that it has not been found anywhere elsewhere in the world. It is also more virulent than the others. Une étude de Mona Saout (read the Pro Letter of May 17) shows that the herds are much more affected than we thought. In Guyana, it is more cattle than small ruminants, unlike in France. But we don't know why we only have one genotype, or where it comes from. It is not known why Île-de-Cayenne and its surroundings are the most affected. »

Overrepresentation of pulmonary forms

Dans une revue de littérature publiée l'an dernier dans Current report in Tropical Medicine it noted that "one of the main features of Q fever in French Guiana is the overrepresentation of pulmonary forms. A study carried out between 2008 and 2011 showed that pneumonia represented 83% of Q fever cases in France, while they were 8 to 37% in mainland France. Coxiella burnetii (Cb ) is the causative agent of less than 1% of hospitalized acute community-acquired lung disease (CAP) in the UK and continental Europe, 2.3% in North America and 5.8% in Israel, a highly endemic region [16]. At FG, two consecutive studies at Cayenne hospital showed that Cb was responsible for 24.4% (2004-2007) to 38.5% (2008 and 2012) of hospitalized CAPs. The proportion of Q fever among CAPs in Guyana therefore appears to be by far the highest in the world.” However, if Q fever causes more lung damage in Guyana, it leads to few intensive care visits and rarely causes death.

Consequences on processing

The preponderance of Q fever has led doctors to take it into account in the management of pneumonia: "The local therapeutic recommendations of the Cayenne hospital include this epidemiology and cover C. burnetii dans le traitement empirique des PAC, poursuit-il dans un article de The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, August. The most prescribed empirical antibiotic regimen for CAPs, supported by GPs and the emergency department, is a combination of amoxicillin and doxycycline.” He continues: "The risk, if Q fever is not treated during the acute phase, is to develop a chronic form twelve to eighteen months later, with a risk of infection of the valve. heart or, for example, the aorta. »

Some populations are more at risk than others

Île-de-Cayenne is more affected than the rest of the territory, "a very unusual phenomenon for a generally rural zoonosis". The cases are scattered, which does not argue in favor of a single source of contamination. Several other risk factors have long been described in Guyana: working in the field of construction and public works, seeing bats or non-flying wild mammals near your home... More recently, other risk factors have been identified: being between the ages of 30 and 60, male, and originating from mainland France, practicing gardening. During the epidemic at Camp du Tigre (Cayenne) in 2013, “the two main exposure factors found were cleaning (with a broom) and carrying a sloth in your arms. The conclusion was that the probable mode of contamination was the inhalation of dust contaminated with Cb by resuspension during domestic activity. Statistical and microbiological analyzes have suggested a role for the sloth and/or its ticks in this outbreak." The following year, during the contamination of 5 soldiers from the French Navy, "the main risk factor identified was having used a brushcutter".

Illegal gold washers little affected

A survey of 380 clandestine gold panners, in 2019, shows that "the seroprevalence of Q fever in the study population (2.9%) living almost exclusively in the tropical forest est inférieure à celle de la population générale de Guyane, écrit le Dr Maylis Douine (CHC) dans Plos Neglected Tropical Diseases. (…) The low seroprevalence in our study does not suggest the existence of a sylvatic reservoir and could be linked to a lower presence of cattle in their environment compared to that of the general Guyanese population. »

Animal tanks: no response yet

Questions about the role of animals have led to several studies along this path: rodents, marsupials, birds, bats, cattle, dogs, cats have been researched . "None has been conclusive," says Professor Epelboin. In 2013, faecal and spleen samples from a three-toed sloth found dead near Tiger Camp tested positive for Coxiella burnetii. But samples from three other specimens, in the same place, came back negative, as did several residents of the former chou-aï association. During the cluster at the Carbet de la Marine, in the County, capybara droppings turned out to be positive. “Other species were also found positive for Cb anecdotally by teams from Marseilles who came to explore in the early 2010s: the collared peccary and the white-lipped peccary, continues Professor Epelboin. On the other hand, if part of the Guyanese population is convinced that Q fever is transmitted by bats, no study has formally demonstrated this. » Research continues: collection of dead animals by the roadside, animal droppings at the Montsinéry-Tonnegrande zoo, stools of jaguars, pumas, tapirs and other herbivorous mammals by the French Office for Biodiversity (OFB) . Bats are captured to study their droppings and take swabs.

A relatively high number of cases in prison

The relatively high number of cases at the prison also led Dr. Timothée Bonifay to wonder about the origin of the contaminations, in an article published by the Revue de l'Institut de médecine tropicale de Sao Paulo. “ “ Although the source of the contamination remains unknown, all the patients were clearly infected in prison (…) There could be a potential reservoir in the prison, which seasonally hosts several thousand swallows and where rats are regularly observed. It is also possible that the source of the contamination is in the particles carried by the wind since the prison is exposed to the northeast and east winds coming from the nearby rainforest. ”

“Exceptional” pathogenicity

While the animal reservoir has not been identified, it is however clear that the Guyanese strain of Q fever is more virulent than the others. “ A clinical argument was the greater frequency of pulmonary involvement and fever and the lower frequency of asymptomatic forms than in Metropolitan France, reports Professor Epelboin (…) A study comparing acute Q fevers in Guyana and Marseille showed a stronger and more prolonged immune response in French Guianese patients after acute Q fever. » Sequencing of the MST17 strain revealed unique characteristics compared to the 298 other strains available to the Q fever National Reference Center. “This deletion would be linked to its exceptional pathogenicity. Finally, the MST 17 strain is resistant to macrolides (erythromycin and azithromycin) in vitro but remains sensitive to doxycycline, minocycline, levofloxacin, sulfamethoxazole/trimethoprim and tigecycline. A study carried out in Cayenne showed that people treated for acute Q fever with macrolides were at greater risk of developing persistent Q fever than those treated with doxycycline. » Tests on mice concluded with "a higher mortality rate".

Guyana could shed light on the situation of other tropical territories

How to explain that the incidence of Q fever is so high in Guyana and that few cases are described in the rest of Latin America or in other tropical regions, in Africa for example? And why is its incidence higher in the Île-de-Cayenne, while very few cases are identified in Kourou and Saint-Laurent du Maroni. Among the hypotheses, greater awareness of health professionals in French Guiana and particularly in the Ile-de-Cayenne. "Q fever serodiagnosis is carried out quite systematically for community-acquired pneumonia, doctors being aware of the importance of Q fever in our territory, wrote Dr. Pauline Thill, in May, in Plos Neglected Tropical Diseases.

Greater awareness of doctors in the Cayenne region to Q fever could explain this higher incidence in the capital. “Indeed, continues Dr. Thill, an unpublished medical thesis (Oriane Denis) showed that general practitioners (GPs) in Cayenne and the surrounding area had a significantly better knowledge of Q fever than other GPs elsewhere. of Guyana. Consequently, serodiagnosis of Cb is more rarely carried out in Saint-Laurent du Maroni, and in Kourou than in Cayenne. Additionally, most other cities are located in remote areas, and lab testing is less easily accessible. ”

“Q fever is not commonly considered a tropical disease. Much of the literature on Q fever comes from temperate countries and there is very little in much of the tropical world, concludes Professor Epelboin. Thus, if cases from Africa are rare, certain signals lead us to believe that the phenomenon is more widespread on this continent than is usually thought (…) It is reasonable to think that the absence of proof of fever Q in the tropics is not evidence of its absence, but rather that laboratory capacity and well-funded epidemiological research and surveillance systems may account for much of the difference.” Thus, the observations of Guyana could enlighten other tropical territories which do not have the same capacities in terms of laboratories.