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16/02/22
Paludisme : le début de la fin !

La France s’est engagée auprès de l’OMS pour que le paludisme disparaisse de son territoire, en particulier en Guyane, à l’horizon 2025. Cet engagement est la reconnaissance du travail mené ces dernières années par les professionnels du territoire, qui s’est traduit par la division par dix en dix ans du nombre de cas. De nombreux chantiers sont encore à mener pour atteindre l’objectif d’aucune transmission autochtone dans les prochaines années.

« C’est un grand jour aujourd’hui, car, on peut se le dire, à partir d’aujourd’hui pour le palu c’est « le début de la fin !» » C’est ainsi que Clara de Bort, directrice générale de l’ARS, a lancé vendredi les travaux visant à éliminer totalement le paludisme en Guyane à l’horizon 2025. Un objectif atteignable : les cas ont déjà été diminué par dix ans dix ans, pour s’établir à 100 à 150 par an actuellement. Mais les derniers cas peuvent être les plus difficiles à gagner, c’est donc encore beaucoup de travail qui s’annonce pour atteindre cet objectif.

En 2015, l’Organisation Mondiale de la Santé a lancé sa stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme. Elle se fixe comme objectif l’élimination du paludisme à l’échelle mondiale en 2030. Vingt et un premiers pays se sont engagés à y arriver en 2020, d’autres en 2025. C’est le cas de la France. L’OMS, estimant que la France était en mesure de le faire, l’a sollicitée pour s’engager officiellement dans une stratégie d’élimination du paludisme de Guyane en 2025, comme 24 autres pays et territoires. L’État français a accepté de relever le défi et a confié officiellement cette mission à l’ARS Guyane, en lien avec les acteurs Guyanais. « C’est le fruit et la reconnaissance de votre travail », a souligné Clara de Bort devant plusieurs spécialistes du sujet réunis vendredi.

« Des efforts majeurs ont été consentis ces dernières années pour lutter contre le paludisme en Guyane avec à la clef, une diminution du nombre des cas annuels de paludisme diagnostiqué sur le territoire, a insisté la directrice générale de l’ARS. Ce succès reste fragile car ponctué de rebonds notamment en 2017 et 2018 (…) Cet engagement, majeur pour notre territoire et le plateau des Guyanes, est tout à la fois le fruit et la reconnaissance du travail approfondi et de grande qualité mené ici depuis plusieurs années. Il est aussi l’aboutissement d’un plaidoyer mené de façon particulièrement intensive ces dernières semaines, l’aboutissement du lobbying de l’ARS et du ministère des Solidarités et de la Santé permettant d’avoir une enveloppe dédiée à ce programme ainsi qu’un poste de coordonnateur (…) Vos travaux ont été remarqués, ont su être valorisés et nous avons la confiance des plus hautes autorités en notre capacité à le faire. »

Plusieurs chantiers seront lancés prochainement pour atteindre cet objectif. Ils portent sur la législation (lire ci-dessous), l’offre de soins, le travail avec les pays voisins et la lutte contre l’orpaillage illégal. Cette élimination passera par une recherche active des cas, et pas seulement par l’attente que les malades consultent. Dès lors qu’elle sera atteinte, la France pourra solliciter l’OMS pour obtenir la certification que la Guyane est exempte de paludisme. Il faudra alors aucune transmission locale pendant trois ans. Un objectif réalisable.

- Dr Lise Musset, Centre national de référence paludisme : contre le paludisme, « il faut construire des modes d’intervention pérennes »

La dernière épidémie de paludisme remonte à 2017. Que s’était-il passé ?

Il y avait un rebond dans plusieurs pays de la zone. Est-ce que les conditions climatiques étaient favorables au développement des vecteurs ? C’est une question. Cette année-là, plus de la moitié des cas avaient été diagnostiqués dans la région de Saint-Georges. On a décortiqué la séquence de cette épidémie : elle a démarré dans les territoires autochtones d’Acabo-Orange, dans l’Amapá. Les gens ayant de la famille côté français ont bougé. La transmission a commencé à s’emballer à Trois-Palétuviers (village en aval de Saint-Georges) puis a rejoint le bourg de Saint-Georges. Pourquoi cette année-là ? C’est compliqué à dire.

En dix ans, le nombre de cas a été divisé par dix ans Guyane pour atteindre 100 à 150 accès palustres par an. Comment expliquer une telle amélioration ?

Il y a différents facteurs. D’abord le déploiement de molécules et de médicaments à base d’artémisinine. Dans les CDPS, il y a des tests rapides. Cela facilite les diagnostics, malgré les limites de sensibilité. Le Suriname a mené de grosses actions, avec le soutien du Fonds mondial ; ils ont bien moins de cas. Or quand il y a un foyer quelque part, ça traverse la frontière. Enfin, les activités de recherche opérationnelle qui ont été conduites, avec Elimalar et Malakit. En 2015, un orpailleur sur quatre était porteur de parasites. En 2019, il y en avait 3 à 4 %. C’était de la recherche opérationnelle. C’est bien. Maintenant, il faut construire des modes d’intervention pérennes et des pratiques.

Qu’est-ce qui a changé en dix ans, d’un point de vue épidémiologique ?

On a de moins en moins de cas de l’espèce la plus mortelle : Psalmodium falciparum. Ces cas sont le signe des retards de diagnostic et des difficultés de prise en charge. Psalmodium falciparum est un indicateur du système de soins d’un pays. Dès que le système de soins fonctionne bien, la transmission de psalmodium falciparum diminue assez facilement. On a trois à cinq cas recensés par an. On en a autant importés d’Afrique au retour des grandes vacances. Ça ne représente pas un problème parce qu’ils arrivent sur le littoral et sont pris en charge, mais c’est un petit changement épidémiologique.

Qu’est-ce qu’Elimalar ?

A Saint-Georges, ce programme de recherche, financé par les fonds européens, s’est concrétisé avec l’opération Palustop : nous avons testé tout le monde avec PCR, une technique très sensible. Nous pouvions repérer les personnes porteuses de parasites, même non malades. On a systématiquement traité toutes ces personnes-là. Le but était de voir si en les traitant alors qu’elles n’étaient pas malades, cela réduisait la transmission. Nous avons commencé en 2017, quand il y a eu ce pic épidémique. Je pense qu’on a participé au fait qu’on a mieux maîtrisé cette épidémie. Un an plus tard, nous sommes retournés voir les mêmes personnes : 1 300 personnes à Saint-Georges. Moins de la moitié étaient atteintes de paludisme un an après.

Quand on voit les progrès en dix ans, ne suffit-il pas de laisser les choses se faire pour que le paludisme disparaisse de Guyane ?

Je ne pense pas. Au Guyana, où ils ont des difficultés à maintenir un système de soins assez fiable, ils ont rapidement des envolées de chiffres. Au Venezuela, il a suffi que la situation socio-économique se dégrade pour arriver à un million de cas il y a deux ans. Ce n’est pas forcément gagné tout seul. La France a été beaucoup critiquée sur le fait qu’elle ne faisait rien vis-à-vis des orpailleurs, il y a quelques années. Malgré tout, nous avons un système de diagnostic et de soins, avec les CDPS, sans faire appel au Fonds mondial. Maintenant, ce seront des actions en plus : aller chercher les gens, réaliser du dépistage actif.

Il va falloir aller chercher les cas et plus seulement attendre que les malades viennent consulter. Risque-t-on une mauvaise surprise ?

Je ne pense pas. Dans un premier temps, il va falloir aller chercher les cas autour des cas identifiés passivement. Si j’ai une proposition à faire, ce sera celle-ci : dès qu’on voit un cas, dans une zone dont on sait que le paludisme se transmet, on teste autour. Il faudra y aller avec des méthodes puissantes, par PCR. Il faudra rester pragmatique, y aller étape par étape.

Quand un foyer existe, comme actuellement à Régina, est-ce parce que le paludisme circulait à bas bruit ou est-ce un déplacement de l’épidémie ?

C’est toujours difficile à dire. Au Dégrad saramaca, à Kourou, par exemple, nous n’avons plus trop de cas. Là, on sait que c’est lié à la venue d’orpailleurs qui viennent loger là. Il y a des anophèles et des foyers se génèrent. C’est le cas de temps en temps à Sablance (Macouria). Régina, c’est toujours une zone de transmission. Je ne pense pas que cette zone ait jamais été indemne de paludisme jusqu’alors. On ne peut pas dire si c’est parce que le foyer est là ou s’il est réactivé par des mouvements de populations infectées. On a tenté d’établir la carte d’identité génétique des parasites mais on a un brassage de populations et de parasites importants. On n’arrive pas à distinguer génétiquement et géographiquement les parasites : ils sont homogènes à l’ensemble de la Guyane.

Au niveau de la lutte anti-vectorielle, y a-t-il des progrès à faire ?

Il paraît utopique d’éradiquer les moustiques en Guyane. Mais la lutte anti-vectorielle, c’est aussi l’éducation de la population aux mesures de prévention contre les piqûres. Il y a sans doute des choses à renforcer.

Lors de la première réunion de présentation de l’objectif 2025, des freins réglementaires ont été évoqués. Quels sont-ils ?

C’est autour de la primaquine. Contre Psalmodium falciparum, elle est donnée en monodose pour tuer les gamétocytes, qui transmettent la maladie au moustique. Elle peut aussi être donnée deux fois, à 14 jours d’intervalle et à plus forte dose, pour éliminer les formes dormantes de Vivax dans le foie. Mais cette molécule peut être dangereuse chez des personnes qui ont spécificité sanguine, avec une activité assez faible de l’enzyme G6PD. Dans les pays limitrophes, elle est donnée sans vérification. En France, on demande un dosage de l’activité de la G6PD. Si on facilite les moyens pour la donner, on pourra diminuer encore plus drastiquement les cas. Au CNR (centre national de référence), nous sommes en train d’évaluer une machine pour avoir un dosage plus rapidement qu’en envoyant les échantillons en Métropole. Cet essai est financé par l’ARS. Si c’est probant, on demandera à la Haute Autorité de santé de pouvoir faire le dosage enzymatique avec cette machine.

Quels sont les obstacles face à l’objectif de 2025 ?

On a une problématique de résistance aux antipaludiques, sur laquelle nous travaillons et sommes experts au niveau mondial. On travaille avec le Guyana où sont apparus de premiers signes de résistances aux artémisinines. Ici, ça tient, mais le jour où on perd les molécules actuelles... En Guyane, il y a historiquement beaucoup de résistance aux antipaludiques, donc nous n’avons pas beaucoup d’alternatives. La résistance n’est pas fixée mais sur les six molécules possibles, nous n’en avons plus que deux.

Cet article est issu de la Lettre pro de l’Agence régionale de santé. Vous pouvez vous y abonner en remplissant le formulaire suivant : https://forms.sbc28.com/5a8bed50b85b5350ef1cd117/t13M7zUZQi2XMq5E3DdnhQ/0WQoeDwjRXqJblCpKbLDzA/form.html

France has made a commitment to the WHO to ensure that malaria will disappear from its territory, particularly in French Guiana, by 2025. This commitment is recognition of the work carried out in recent years by professionals in the territory, who is translated by the division by ten in ten years of the number of cases. Many projects are still to be carried out to achieve the objective of no indigenous transmission in the coming years.

“Today is a great day because, we can tell ourselves, starting today for malaria is “the beginning of the end!” This is how Clara de Bort, Director General of the ARS, launched work on Friday aimed at completely eliminating malaria in French Guiana by 2025. An achievable goal: cases have already been reduced by ten years ten years, to stand at 100 to 150 per year today. But the final cases may be the hardest to win, so there's still a lot of work ahead to achieve that goal.

In 2015, the World Health Organization launched its global technical strategy for the fight against malaria. It sets the goal of eliminating malaria worldwide by 2030. Twenty-one countries have committed to achieving this by 2020, others by 2025. This is the case of France. The WHO, believing that France was in a position to do so, asked it to officially commit to a strategy to eliminate malaria from French Guiana by 2025, like 24 other countries and territories. The French State has accepted the challenge and officially entrusted this mission to ARS French Guiana, in conjunction with the Guianese actors. “It is the fruit and the recognition of your work”, underlined Clara de Bort in front of several specialists in the subject gathered on Friday.

“Major efforts have been made in recent years to fight against malaria in French Guiana, with the key being a reduction in the number of annual cases of malaria diagnosed in the territory, insisted the director general of the ARS. This success remains fragile because it is punctuated by rebounds, particularly in 2017 and 2018 (…) This commitment, which is major for our territory and the Guiana Shield, is both the fruit and the recognition of the in-depth and high-quality work carried out here for several years. It is also the culmination of advocacy carried out particularly intensively in recent weeks, the culmination of lobbying by the ARS and the Ministry of Solidarity and Health, making it possible to have an envelope dedicated to this program as well as a post of coordinator (…) Your work has been noticed, has been valued and we have the confidence of the highest authorities in our ability to do so."

Several projects will be launched soon to achieve this objective. They relate to legislation (read below), healthcare provision, work with neighboring countries and the fight against illegal gold mining. This elimination will go through an active search for cases, and not just by waiting for patients to consult. As soon as it is reached, France will be able to ask the WHO to obtain certification that French Guiana is free of malaria. There will then be no local transmission for three years. An achievable goal.

- Dr Lise Musset, National Malaria Reference Center: against malaria, “we must build sustainable modes of intervention”

The last malaria epidemic dates back to 2017. What happened?

There was a rebound in several countries in the zone. Were the climatic conditions favorable to the development of the vectors? It's a question. That year, more than half of the cases were diagnosed in the Saint-Georges region. We have dissected the sequence of this epidemic: it started in the indigenous territories of Acabo-Orange, in Amapá. People with family on the French side moved. The transmission began to get carried away at Trois-Palétuviers (village downstream of Saint-Georges) then joined the town of Saint-Georges. Why this year? It's hard to say.

In ten years, the number of cases has been divided by ten years in French Guiana to reach 100 to 150 bouts of malaria per year. How to explain such an improvement?

There are different factors. First, the deployment of artemisinin-based molecules and drugs. In the CDPS, there are rapid tests. This facilitates diagnostics, despite the limits of sensitivity. Suriname has taken big steps, with support from the Global Fund; they have far fewer cases. But when there is a hearth somewhere, it crosses the border.

Finally, the operational research activities that have been carried out with Elimalar and Malakit. In 2015, one out of four artisanal gold miners carried parasites. In 2019, there were 3 to 4%. It was operations research. It's good. Now, we have to build sustainable modes of intervention and practices.

What has changed in ten years, from an epidemiological point of view?

There are fewer and fewer cases of the most deadly species: Psalmodium falciparum. These cases are a sign of delays in diagnosis and difficulties in management. Psalmodium falciparum is an indicator of a country's healthcare system. As soon as the care system works well, the transmission of psalmodium falciparum decreases quite easily. We have three to five cases identified per year. We imported as many from Africa when we returned from summer vacation. It is not a problem because they arrive on the coast and are taken care of, but it is a small epidemiological change.

What is Elimalar?

In Saint-Georges, this research program, financed by European funds, materialized with the Palustop operation: we tested everyone with PCR, a very sensitive technique. We could spot people with parasites, even if they weren't sick. We systematically treated all these people. The aim was to see if treating them when they were not sick reduced transmission. We started in 2017, when there was this epidemic peak. I think we participated in the fact that we have better controlled this epidemic. A year later, we went back to see the same people: 1,300 people in Saint-Georges. Less than half had malaria a year later.

When we see the progress in ten years, isn't it enough to let things happen for malaria to disappear from French Guiana?

I do not think so. In Guyana, where they have difficulty maintaining a fairly reliable healthcare system, their numbers quickly skyrocket. In Venezuela, it was enough for the socio-economic situation to deteriorate to reach one million cases two years ago. It is not necessarily won on its own. France was much criticized for the fact that it did nothing vis-à-vis gold miners a few years ago. Despite everything, we have a diagnostic and care system, with the CDPS, without calling on the Global Fund. Now, there will be additional actions: going to find people, carrying out active screening.

We will have to go and find the cases and no longer just wait for the patients to come to consult. Do we risk a bad surprise?

I do not think so. At first, we will have to look for the cases around the cases identified passively. If I have a proposal to make, it will be this: as soon as we see a case, in an area where we know that malaria is transmitted, we test around. It will be necessary to go there with powerful methods, by PCR. We will have to remain pragmatic, take it step by step.

When a focus exists, as currently in Regina, is it because malaria was circulating quietly or is it a displacement of the epidemic?

It's always hard to say. At the Dégrad saramaca, in Kourou, for example, we no longer have too many cases. There, we know that it is linked to the arrival of gold miners who come to stay there. There are anophelines and outbreaks are generated. This is the case from time to time in Sablance (Macouria). Regina is still a transmission zone. I don't think this area has ever been malaria-free before. We cannot say if it is because the focus is there or if it is reactivated by movements of infected populations. We have tried to establish the genetic identity card of the parasites, but we have a mix of populations and important parasites. We cannot genetically and geographically distinguish the parasites: they are homogeneous throughout French Guiana.

In terms of vector control, is there room for improvement?

It seems utopian to eradicate mosquitoes in French Guiana. But vector control also involves educating the population about preventive measures against bites. There are definitely things that need to be strengthened.

During the first meeting to present the 2025 objective, regulatory obstacles were mentioned. What are they ?

It's around primaquine. Against Psalmodium falciparum, it is given as a single dose to kill gametocytes, which transmit the disease to the mosquito. It may also be given twice, 14 days apart and in higher doses, to eliminate dormant forms of Vivax in the liver. But this molecule can be dangerous in people who have blood specificity, with a fairly low activity of the G6PD enzyme. In neighboring countries, it is given without verification. In France, we ask for an assay of G6PD activity. If we facilitate the means to give it, we can reduce the cases even more drastically. At the CNR (national reference center), we are in the process of evaluating a machine to obtain a dosage more quickly than by sending the samples to Metropolitan France. This trial is funded by the ARS. If it is convincing, we will ask the High Authority for Health to be able to do the enzymatic assay with this machine.

What are the obstacles to the 2025 goal?

We have a problem of resistance to antimalarials, on which we are working and are experts worldwide. We are working with Guyana where the first signs of resistance to artemisinins have appeared. Here, it holds, but the day we lose the current molecules... In French Guiana, there is historically a lot of resistance to antimalarials, so we don't have many alternatives. The resistance is not fixed but out of the six possible molecules, we only have two left.

This article is from the Professional Letter of the Regional Health Agency. You can subscribe to it by filling out the following form: https://forms.sbc28.com/5a8bed50b85b5350ef1cd117/t13M7zUZQi2XMq5E3DdnhQ/0WQoeDwjRXqJblCpKbLDzA/form.html