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04/09/20
« Plus aucun patient de réanimation ne porte le Covid »

Les capacités de réanimation s’adaptent à la situation épidémique. Un désarmement progressif des lits a été discuté par les équipes du GHT et l’ARS. Les capacités resteront supérieures à ce qu’elles étaient avant le Covid-19, avec notamment le maintien de lits à Saint-Laurent du Maroni. Pr Hatem Kallel, chef du pôle urgences et soins critiques au centre hospitalier de Cayenne, fait le point.

Comment va se passer le désarmement progressif des lits de réanimation ?

La descente capacitaire de réanimation sur les deux secteurs (Covid et non-Covid) va se faire en suivant le même trajet que la montée en charge. On va fermer les secteurs dans l’ordre inverse de la montée en charge. Aujourd’hui, nous avons fermé le secteur post-réa Covid près des urgences. On a fermé l’ancien SSPI qui accueillait des patients non-Covid. Les patients sont répartis entre le secteur réanimation historique et la nouvelle salle de réveil.

Combien de patients accueillez-vous actuellement ?

Au CHC, Il y a quatre patients Covid sur une capacité de 16 lits dans la réanimation historique et huit patients non-Covid sur une capacité de dix lits. La prochaine étape, d’ici à une quinzaine de jours, sera une centralisation de tous les patients dans le service de réanimation historique. Nous garderons neuf lits armés dans le secteur post-réa Covid. Nous les garderons équipés. Ils seront ouverts en cas de montée en charge. Nous aurons une activité centrée sur le secteur de réanimation historique avec 25 à 30 % de capacitaire libre en cas de montée d’activité sur l’une, l’autre ou les deux catégories de patients.

Où en sont les centres hospitaliers de Kourou et Saint-Laurent du Maroni ?

Kourou a deux lits de surveillance continue. Les patients réanimatoires sont admis à Cayenne. Saint-Laurent du Maroni a quatre lits Covid et quatre lits non-Covid avec un taux d’occupation d’environ 60 %. Saint-Laurent est toujours en capacité de gérer les patients réanimatoires.

A quelle fréquence admettez-vous des patients Covid en réanimation actuellement ?

Les patients Covid sont de deux types :

Les patients venant à l’hôpital pour une pneumopathie ou une atteinte pulmonaire causée par le Covid ;
Ou les patients venant à l’hôpital pour une autre raison – AVC, polytraumatisme, accident de la circulation – et qui sont dépistés Covid.

Aujourd’hui, nous effectuons une admission tous les quatre à cinq jours. La dernière admission pour pneumopathie à Covid date de plus de 15 jours.

Constatez-vous des différences entre vos patients actuels et ceux que vous aviez au pic de l’épidémie ?

Les patients Covid actuellement en réanimation sont les patients graves du pic, qui sont là depuis plusieurs jours voire plusieurs semaines. Entre-temps, ils se sont négativés au Covid. Actuellement, nous n’avons plus de patient qui porte le Covid. Mais comme ils ont été admis pour une raison Covid, ils restent en réanimation Covid.

Quelles sont les perspectives pour ces patients ?

Les quatre patients Covid du service ont des possibilités de guérison.

Si plus aucun patient Covid n’est admis en réanimation pendant un certain laps de temps, que ferez-vous de vos capacités ?

Quand nous sommes entrés en crise, la stratégie était de séparer les patients Covid des patients non-Covid. Par la suite, il a été conclu que l’unité géographique peut être conservée, d’autant que les patients sont dans des chambres individuelles. C’est ce que nous avons fait au début de la montée en charge : la moitié du service était Covid et l’autre moitié non-Covid. La stratégie actuelle du CHC est de conserver les capacités actuelles de réanimation avec neuf autres lits qui resteront équipés.

Équipés ou armés ?

Le terme « armés » a entraîné beaucoup de confusion pendant la crise. Pour certains, « armés » signifie qu’il y a le lit, le respirateur, les seringues électriques et le scope. Pour d’autres, cela veut dire qu’il y a les médecins et les personnels paramédicaux qui vont avec. Nous préférons donc parler de lits équipés. En plus des 16 lits de réanimation actuels, nous gardons neuf lits équipés. Ils permettront, éventuellement, d’accueillir des patients réanimatoires s’il y a une montée en charge de l’activité avec la mobilisation du personnel au besoin.

Quel est le projet à Saint-Laurent du Maroni ?

Le projet est d’évoluer à 6 + 2 : 2 lits de réanimation et 6 lits de surveillance continue. Ou à 4+4. C’est une discussion que nous menons dans le cadre du groupement hospitalier de territoire (GHT). Nous déciderons en collaboration avec l’ARS, la direction de l’hôpital de Saint-Laurent et les collègues sur place. L’idée, à moyen terme, est que le malade qui a besoin de réanimation soit soigné à Saint-Laurent, dans la mesure où le plateau technique de Saint-Laurent le permet. Cela se fera en collaboration avec l’équipe cayennaise. Certains médecins de Cayenne se déplaceront en mission à Saint-Laurent, tout comme des médecins de Saint-Laurent viendront en mission à Cayenne. C’est le GHT, c’est l’équipe territoriale, c’est le management unique et le parcours unique des patients de soins critiques, en essayant d’éloigner le moins possible les patients de leur famille et de leur lieu de vie. Et en essayant de mettre les patients dans un environnement correspondant à leur état de gravité et à leurs besoins.

On ne reviendra donc pas à la situation antérieure au Covid avec toute la réanimation à Cayenne ?

On n’espère pas. A l’hôpital de Cayenne, il y a une réflexion pour une augmentation des capacités de 30 %. Nous avons identifié les locaux. Nous avons recalibré les équipes. On a donné notre proposition à l’administration qui, sur le principe, l’a validée. Il va falloir l’officialiser maintenant. A Saint-Laurent, il y avait une réflexion antérieure au Covid pour une augmentation du capacitaire, menée entre les équipes du Chog, moi-même à Cayenne et le Pr Duranteau à Bicêtre (AP-HP). Ce professeur d’anesthésie-réanimation était venu à Saint-Laurent dans le cadre de la convention entre l’ARS et l’AP-HP. Il connaît très bien le Chog, a déjà envoyé des membres de son équipe sur place pour vérifier que l’environnement et l’organisation sont respectés. Il a accueilli des médecins dans son équipe pour les familiariser avec leur organisation.

Y a-t-il encore des patients aux Antilles ?

Non, tous sont sortis.

Pendant la crise, vous êtes-vous retrouvés en saturation et des patients ont-ils été refusés faute de place ?

Les admissions en réanimation pendant la crise ont été gérées par trois médecins. Il y en avait toujours au moins un sur place. Les admissions se sont faites selon la même stratégie. Quand un patient n’est pas admis en réanimation, il est examiné deux à trois fois par jour par le praticien qui s’occupe des malades à l’extérieur. Tous les malades qui ont eu besoin de réanimation ont été admis. A aucun moment nous ne nous sommes retrouvés en situation de saturation sans pouvoir admettre les patients. Le Covid est une maladie nouvelle qui a imposé aux collègues médecins ou urgentistes de s’occuper de patients qui reçoivent beaucoup d’oxygène mais qui ne sont pas au stade de la réanimation. C’est nous qui avons validé le choix de les soigner aux urgences ou en réanimation. C’est nous qui les avons suivis en collaboration avec les médecins des secteurs concernés. A chaque fois que nous avons jugé qu’il fallait admettre un patient en réanimation, la place, la machine, le lit armé était disponible. A aucun moment un patient a été refusé de la réanimation pour une cause de place. La nouvelle salle de réveil pouvait prendre en charge 15 patients Covid. Nous n’en avons ouvert que 6 car il n’y avait pas besoin des autres.

Quels enseignements tirez-vous de cette crise ?

L’heure n’est pas encore au bilan mais des conclusions apparaissent d’elles-mêmes.

Au CHC, il y a des réserves qui peuvent être mobilisées et permettent de faire face aux situations exceptionnelles.
Le personnel du service de réanimation a été au rendez-vous. Il a donné le meilleur de lui-même et s’est investi au maximum pour assurer les soins et suivre les patients de réanimation. Jusqu’à l’arrivée des renforts, ils ont fait le nécessaire.
Derrière la réanimation, il y a beaucoup de logistique : le laboratoire, les biomédicaux, l’administration, les urgentistes, la radiologie… On parle beaucoup de la réanimation mais derrière, il y a une assise, un environnement qui a suivi. Nous avons pu compter dessus.
L’aide que nous avons reçue des Antilles reste en mémoire. Tant la mobilisation de places chez eux que les médecins qui sont venus aider en Guyane.
Sur le plan médical, nous avons tiré des conclusions qui viennent compléter celles de nos collègues en Métropole. Cela a permis de partir sur une stratégie thérapeutique simple mais très précise. Elle se base sur les anticoagulants et le retardement de la ventilation mécanique le plus possible.

Il y aura d’autres conclusions quand nous aurons traité l’ensemble des dossiers et des données.

L’organisation guyanaise saluée

Le Collège national professionnel de réanimation a adressé, en juillet, un courrier au gouvernement. Il y dresse un état des lieux suite à la crise du Covid-19 et souligne la qualité de l’organisation en Guyane : « Alors que la situation était considérée comme préoccupante fin juin, en utilisant les outils de gestion d’une crise sanitaire, le dispositif sanitaire en Guyane s’adapte à l’infléchissement du nombre de nouveaux cas observé ces derniers jours. Les mêmes outils, agiles, adaptables et réversibles, produisent les mêmes effets. C’est la preuve pratique de la validité du concept. »

Resuscitation capacities adapt to the epidemic situation. Gradual disarmament of the beds was discussed by the GHT and ARS teams. The capacities will remain higher than they were before the Covid-19, with in particular the maintenance of beds in Saint-Laurent du Maroni. Professor Hatem Kallel, head of the emergency and critical care unit at the Cayenne hospital center, takes stock.

How will the gradual disarmament of the resuscitation beds go?

The resuscitation capacity descent in the two sectors (Covid and non-Covid) will be done by following the same route as the ramp-up. We will close the sectors in the reverse order of ramp-up. Today, we have closed the post-Covid reaction area near the emergency room. We closed the old SSPI, which used to take in non-Covid patients. The patients are divided between the historic intensive care unit and the new recovery room.

How many patients are you currently seeing?

At the CHC, there are four Covid patients out of a capacity of 16 beds in the historic intensive care unit and eight non-Covid patients out of a capacity of ten beds. The next step, within a fortnight's time, will be centralization of all patients in the historic intensive care unit. We will keep nine armed beds in the Covid post-sheave sector. We will keep them equipped. They will be open in the event of an increase in load. We will have an activity centered on the historical intensive care sector with 25 to 30% of free capacity in the event of an increase in activity on one, the other or both categories of patients.

Where are the Kourou and Saint-Laurent du Maroni hospitals?

Kourou has two continuous surveillance beds. Resuscitation patients are admitted to Cayenne. Saint-Laurent du Maroni has four Covid beds and four non-Covid beds with an occupancy rate of around 60%. Saint-Laurent is still able to manage intensive care patients.

How often do you admit Covid patients to intensive care now?

Covid patients are of two types:

Patients coming to hospital with pneumonia or lung damage caused by Covid;
Or patients coming to the hospital for another reason - stroke, multiple trauma, traffic accident - and who are tested for Covid.

Today we do an admission every four to five days. The last admission for pneumonia to Covid was more than 15 days old.

Are you seeing any differences between your current patients and those you had at the peak of the epidemic?

The Covid patients currently in intensive care are the severe peak patients, who have been there for several days or even weeks. In the meantime, they have negatived themselves at Covid. Currently, we no longer have a patient with the Covid. But since they were admitted for a Covid reason, they remain in Covid intensive care.

What are the prospects for these patients?

The four Covid patients in the service have healing possibilities.

If no more Covid patients are admitted to intensive care for a certain period of time, what will you do with your abilities?

When we entered the crisis, the strategy was to separate Covid patients from non-Covid patients. Subsequently, it was concluded that geographic unity can be maintained, as long as patients are in single rooms. This is what we did at the start of the scale-up: half of the service was Covid and the other half non-Covid. The current strategy of the CHC is to maintain the current resuscitation capacities with nine other beds which will remain equipped.

Equipped or armed?

The term “armed” caused a lot of confusion during the crisis. For some, "armed" means there is the bed, the respirator, the electric syringes and the scope. For others, it means that there are doctors and paramedics to go with it. We therefore prefer to speak of equipped beds. In addition to the 16 current intensive care beds, we keep nine equipped beds. They will eventually make it possible to accommodate intensive care patients if there is an increase in activity with the mobilization of staff as needed.

What is the project in Saint-Laurent du Maroni?

The project is to evolve to 6 + 2: 2 intensive care beds and 6 continuous surveillance beds. Or at 4 + 4. This is a discussion that we are conducting within the framework of the Groupement Hospitalier de Territoire (GHT). We will decide in collaboration with the ARS, the management of the Saint-Laurent hospital and the colleagues on site. The idea, in the medium term, is that the patient who needs resuscitation be treated in Saint-Laurent, to the extent that Saint-Laurent's technical platform allows it.

This will be done in collaboration with the Cayenne team. Some doctors from Cayenne will travel to Saint-Laurent on a mission, just as doctors from Saint-Laurent will come on a mission to Cayenne. This is the GHT, this is the territorial team, it is the unique management and the unique journey of critical care patients, trying to keep patients as little as possible from their families and their place of residence. And by trying to put patients in an environment corresponding to their state of seriousness and their needs.

Will we return to the situation prior to the Covid with all the resuscitation in Cayenne?

We do not hope. At Cayenne Hospital, there is a reflection for a 30% increase in capacity. We have identified the premises. We have recalibrated the teams. We gave our proposal to the administration, which in principle approved it. We'll have to formalize it now. In Saint-Laurent, there was a reflection prior to Covid for an increase in capacity, carried out between the Chog teams, myself in Cayenne and Professor Duranteau in Bicêtre (AP-HP). This anesthesia-resuscitation teacher came to Saint-Laurent as part of the agreement between the ARS and the AP-HP. He knows the Chog very well, has already sent members of his team there to check that the environment and the organization are respected. He welcomed doctors to his team to familiarize them with their organization.

Are there still patients in the West Indies?

No, all are out.

During the crisis, did you find yourself saturated and were patients refused for lack of space?

Intensive care admissions during the crisis were managed by three doctors. There was always at least one there. Admissions were made using the same strategy. When a patient is not admitted to intensive care, they are examined two to three times a day by the practitioner who takes care of the sick outside. All the patients who needed resuscitation were admitted. At no time did we find ourselves in a situation of saturation without being able to admit patients. Covid is a new disease that has forced fellow doctors or emergency physicians to care for patients who are receiving a lot of oxygen but who are not in the resuscitation stage. We are the ones who validated the choice of treating them in the emergency room or in intensive care. We followed them up in collaboration with the doctors in the sectors concerned. Whenever we decided that it was necessary to admit a patient in intensive care, the place, the machine, the armed bed was available. At no time was a patient refused resuscitation for reasons of space. The new recovery room could take care of 15 Covid patients. We only opened 6 because there was no need for the others.

What lessons do you draw from this crisis?

It is not yet time to take stock, but conclusions are emerging on their own.

At the CHC, there are reserves that can be mobilized and make it possible to deal with exceptional situations.
The staff of the intensive care unit was there. He gave the best of himself and put all the effort into providing care and monitoring intensive care patients. Until reinforcements arrived, they did what was necessary.
Behind resuscitation, there are a lot of logistics: the laboratory, biomedicals, administration, emergency physicians, radiology ... We talk a lot about resuscitation but behind, there is a foundation, an environment that followed. We were able to count on it.
The help we received from the West Indies is remembered. Both the mobilization of places at home and the doctors who came to help in French Guiana.
On the medical level, we have drawn conclusions that complement those of our colleagues in Metropolitan France. This made it possible to start with a simple but very precise therapeutic strategy. It is based on anticoagulants and delaying mechanical ventilation as much as possible.

There will be other conclusions when we have dealt with all the files and data.

Guyanese organization hailed

The National Professional College of Resuscitation sent a letter to the government in July. He takes stock of the situation following the Covid-19 crisis and underlines the quality of the organization in French Guiana: “While the situation was considered worrying at the end of June, by using the tools for managing a health crisis, the health system in French Guiana is adapting to the drop in the number of new cases observed in recent days. The same tools, agile, adaptable and reversible, produce the same effects. This is the practical proof of the concept's validity. "